Syrgasen tog slut i ambulansen


En äldre svårt hjärtsjuk man blev akut försämrad i hemmet, ambulans tillkallades därför. Redan i hemmet och under ambulanstransporten användes ett andningshjälpmedel (CPAP) som drivs med syrgas. Då syrgasförbrukningen var mycket större än förväntad tog syrgasen slut innan patienten var framme vid sjukhuset.

Kroppens syremättnad sjönk snabbt och mannen drabbades av ett hjärtstillestånd som inte gick att häva. Då det finns en viss sannolikhet att hjärtstilleståndet orsakades av syrebristen görs en lex Maria anmälan. Andningshjälpmedlet (CPAP) plockades omedelbart bort och ersattes av en annan modell som bättre passar för behandling i hemmet och under ambulanstransport.

Chefläkaren lämnar ärendet till IVO, inspektionen för vård och omsorg för bedömning enligt Lex Maria av det enskilda fallet och för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden. Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare skall anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada. Detta för att lära av misstagen och låta andra ta del av dem för att på så sätt förbättra vården.

Ulf Carlsson, Chefläkare, Piteå älvdals sjukhus, Telefonnummer: 070-6524086


Ambulanssjuksköterska får kritik

Inspektionen för vård och omsorg har prövat klagomålet och avslutar ärendet med följande ställningstagande: Ambulanssjuksköterskan har genomfört en bristfällig undersökning och bedömning av patient.

Hallands sjukhus anmäler händelse till IVO

Hallands sjukhus gör en anmälan enligt lex Maria efter att ett litet barn fått vänta länge på akutmottagningen vid Hallands sjukhus Varberg.

Lex Maria-anmälan efter fördröjd ambulansutryckning

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter en fördröjd ambulansutryckning till en patient med akuta hjärtbesvär.

Ambulanspersonalens handläggning borde varit snabbare

Hallands sjukhus gör en anmälan enligt lex Maria. Det gäller en händelse där en patient fått en häst över bäckenpartiet.

Lex Maria-anmälan efter läkemedelsförväxling

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en läkemedelsförväxling vid en ambulanshämtning.

Svårt sjuk fick åka sjuktransport i stället för ambulans

Landstinget har anmält en händelse enligt Lex Maria där en patient med potentiellt livshotande tillstånd hänvisades till sjuktransport i stället för ambulans.

IVO-kritik mot ambulanspersonal

Den 3 augusti 2014 kl. 03.48 larmas ambulans till patienten, larmorsak var bröstsmärtor och andningsbesvär. Ambulansen var på plats 8 minuter senare.

Ambulanssjukvård får kritik av IVO

Först efter 90 minuter kunde kvinnan föras till sjukhus och nu får ambulanssjukvården kritik från IVO.

Ambulanssjukvårdare får inte administrera några läkemedel

Efter ett oanmält tillsynsärende hos en ambulansverksamhet konstaterar IVO att, det enligt föreskrifterna inte finns någon möjlighet för ambulanssjukvårdare att få iordningställa och administrera läkemedel även under tillsyn av sjuksköterska i ambulans.