Det gällde en förväxling av läkemedel i en akutsituation avseende hjärtsymptom. Trots dubbelkontroll gavs helt annat läkemedel än det avsedda. Orsaken bedöms vara dels enskilt enstaka misstag, dels att läkemedelsväskornas innehåll inte är placerat på ett standardiserat sätt. För att undvika upprepning föreslås standardiserad placering och att läkemedelsnamn uttalas hörbart när det görs i ordning.

Sjuksköterska anmäld som patientfara – Tre döda
En sköterska på Sjukvårdens Larmcentral i Västra Götaland anmäls som patientfara. Sköterskan har i tre fall gjort felprioriteringar som lett till att personer avlidit, skriver Göteborgs-Posten.